Verifikasi Kehadiran Pasien Rawat Jalan
|
FORMULIR GENERAL CONSENT RAWAT JALAN(026/FORM/RM/I/2023) Rev. 01 |
Nama Pasien :
No RM :
Tanggal Lahir :
NIK :
|
|---|
| Materi Penjelasan | Isi Materi | |
|---|---|---|
| Penerima Penjelasan |
:
:
:
:
|
|
| Informasi Tentang Hak dan Kewajiban Pasien | Saya telah mendapatkan penjelasan dari petugas mengenai hak dan kewajiban sebagai pasien/ keluarga pasien sebagaimana yang tercantum dalam PERMENKES N0. 4 Tahun 2018 pasal 17 dan pasal 26. | |
| Persetujuan Pengobatan dan Perawatan |
Saya mengijinkan dokter, perawat, dan profesional kesehatan lainnya, untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan seperti pemasangan infus, pemasangan selang makan, pemasangan selang kencing , skin test, (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. Semua tindakan yang bertujuan untuk menyelamatkan jiwa pasien atau menghindarkan kecacatan pada pasien diruang gawat darurat, seperti: resusitasi jantung paru saat kondisi pasien gagal napas atau dan gagal jantung sebelum menandatangani pernyataan persetujuan tindakan medis, pemasangan endotracheal tube pada saat kondisi pasien gagal napas, gagal jantung, semua tindakan pembebasan jalan napas ( heimlich manuver), penatalaksanaan syock anafilaktik, pemasangan kateter urin. |
|
| Pelepasan Informasi/ Kerahasiaan Informasi |
|
|
| Nilai - nilai dan Kepercayaan |
Saya akan menginformasikan kepada pihak rumah sakit tentang nilai nilai dan kepercayaan khusus seperti: |
|
| Pelayanan Kerohanian | Saya memahami bahwa rumah sakit akan memfasilitasi pelayanan kerohanian sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien, dengan cara pemberian bimbingan yang disesuaikan dengan fasilitas RSUD Pasar Minggu sesuai jadwal dan sewaktu waktu (permintaan pasien/ keluarga) | |
| Privasi | Apabila saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi saya sebagai pasien, saya menyampaikan kepada Staff Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu | |
| Perlindungan Barang Berharga Milik Pasien | Saya memahami bahwa rumah sakit memberikan perlindungan barang berharga milik pasien dengan kondisi khusus tertentu (pasien penurunan kesadaran yang tidak ada penanggung jawab atau keluarga) dan rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang milik saya dan saya pribadi bertanggung jawab atas semua barang yang saya miliki. | |
| Peserta Didik dan Penelitian |
Saya memahami bahwa RSUD Pasar Minggu menerima peserta didik dan penyelenggraan penelitian sehingga memungkinkan pasien sebagai subjek dan penelitian. Saya mengijinkan peserta didik dan penelitian untuk mengakses semua informasi tentang pasien yang dibutuhkan untuk kepentingan peserta didik dan penelitian. |
|
| Peserta Asuransi Swasta/ Pemerintah | Saya memberikan kuasa dan meminta rumah sakit memberikan kepada pembayar asuransi swasta/ pemerintah atau apapun yang telah di identifikasi sebagai penanggung jawab atas pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan rawat jalan baik diagnosa, hasil pemeriksaan penunjang, pengobatan dan catatan lainnya. | |
| Informasi Ketentuan Pembayaran |
Saya telah dijelaskan tentang biaya:
|
|
| Pengajuan Keluhan | Saya memahami bahwa rumah sakit memfasilitasi peyampaian keluhan terhadap pelayanan yang diberikan kepada saya selama pengobatan. | |