Medical Check Up

Data Identitas Utama Pasien

Nama Lengkap Pasien

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Email

Status Pernikahan

Golongan Darah

Nomor Induk Kependudukan Nomor Induk Kepegawaian Nama Suami / Istri No Handphone Nama Ibu Kandung

Alamat KTP

Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan

Alamat

RT

RW

Kode Pos

Alamat Domisili

Apakah Alamat Domisili Anda Sama Dengan Alamat KTP

Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan

Alamat

RT

RW

Kode Pos

Data Penunjang Pasien

Pekerjaan Agama

Pendidikan Suku

Data Penanggung Jawab Pasien

Nama Lengkap Penanggung Jawab

No Handphone

Hubungan

Upload Data Pendukung

Scan / Foto Kartu Indentitas Kependudukan

JPG / PNG

Foto atau scan harus jelas, tidak buram, foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi

Copyright © SIMRS RSUD Pasar Minggu 2020 | Page rendered in 0.0959 seconds.