Pendaftaran Online
Poli Infeksi Emerging
Pasien Lama
Poli Rawat Jalan
BPJS v1
BPJS v2
Dashboard
Registrasi
Pasien Baru
Home
Registrasi
Pasien Baru
Data Identitas Utama
Nama *
Nomor Induk Kependudukan (KTP) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
-- Pilih Jenis Kelamin --
Laki-Laki
Perempuan
Nama Suami / Istri
Email *
No Handphone *
Status *
-- Pilih Status --
KAWIN
DUDA/JANDA
BLM. KAWIN
DIBAWAH UMUR
Golongan Darah
-- Pilih Golongan Darah --
A
B
O
AB
Nama Ibu Kandung *
Alamat KTP
Propinsi *
-- Pilih Propinsi --
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nanggroe Aceh Darussalam (NAD)
Nusa Tenggara Barat (NTB)
Nusa Tenggara Timur (NTT)
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten / Kota *
-- Pilih Kabupaten --
Kecamatan *
-- Pilih Kecamatan --
Kelurahan *
-- Pilih Kelurahan --
Alamat *
RT
RW
Kode Pos
Alamat Domisili
Alamat domisili sama dengan alamat KTP
Propinsi *
-- Pilih Propinsi --
Bali
Bangka Belitung
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nanggroe Aceh Darussalam (NAD)
Nusa Tenggara Barat (NTB)
Nusa Tenggara Timur (NTT)
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten / Kota *
-- Pilih Kabupaten --
Kecamatan *
-- Pilih Kecamatan --
Kelurahan *
-- Pilih Kelurahan --
Alamat *
RT
RW
Kode Pos
Data Identitas Penunjang
Pekerjaan *
-- Pilih Pekerjaan --
IBU RUMAH TANGGA
LAINNYA
KARYAWAN SWASTA
PNS
TNI
POLRI
GURU
DOSEN
KARYAWAN HONORER
WIRASWASTA
MENTERI
BELUM BEKERJA
DOKTER
ANGGOTA DPR RI
Pendidikan *
-- Pilih Pendidikan --
S2
S3
BLM/TDK SKLH
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA
S1
Agama *
-- Pilih Agama --
ISLAM
KATHOLIK
KRISTEN
HINDU
BUDHA
LAINNYA
Suku
-- Pilih Suku --
ABUNG
ACEH
ALAS
ALOR
AMBON
AMPANA
AMUNGME
ANAK DALAM
ANEUK JAMEE
ARFAK
ARU
ASMAT
BADUY
BAJAU
BALANTAK
BALI
BANGGAI
BANGKA
BANJAR
BANTEN
BATAK
BATIN
BAUZI
BAWEAN
BELITUNG
BENTONG
BERAU
BETAWI
BIAK
BIMA
BOLANG MONGONDOW
BONAI
BOTI
BUGIS
BUNGKU
BUOL
BURU
BUTON
CIREBON
DAIRI
DAMAL
DAMPELES
DANI
DAYAK
DONDO
DONGGALA
DONGGO
DURI
Dompu NTB
EKAGI
Eropa-Indonesia (orang Indo / peranakan Eropa)
FLORES
GAYO
GORONTALO
GUMAI
India-Indonesia
JAMBI
JAWA
KAILI
KAMORO
KAUR
KAYU AGUNG
KEI
KERINCI
KLUET
KOMERING
KRUI
KUBU
KULAWI
KUTAI
LAMPUNG
LEMATANG
LOM
LORE
LUBU
Lembak
Lintang
MADURA
MAKASSAR
MAMASA (TORAJA BARAT)
MEKONGGA
MELAYU TAMIANG
MENTAWAI
MINAHASA
MINANGKABAU
MORI
MUKO-MUKO
MUNA
MUYU
Mandar Sulawesi Barat: Polewali Mandar
NIAS
OCU
OGAN
OSING
PALEMBANG
PAMONA
PAPUA/IRIAN
PARAPAT
PASEMAH
PASIR
PESISI
RAWA
REJANG
RONGGA
ROTE
SALUAN
SAMBAS (MELAYU SAMBAS)
SANGIR
SASAK
SEKAYU
SEMENDO
SERAWAI
SIMEULUE
SUMBA
SUMBAWA
SUNDA
Sekak Bangka
TALANG MAMAK
TALAUD
TAMIANG
TENGGER
TERNATE
TIDORE
TIMOR
TOJO
TOLAKI
TOLI TOLI
TOMINI
TORAJA
Tionghoa-Indonesia
ULU
UNA-UNA
WOLIO
Penanggung Jawab Pasien (PJP)
Nama Lengkap PJP *
No Telepon PJP
No Handphone PJP *
Hubungan PJP *
-- Pilih Hubungan PJP --
LAINNYA
KANDUNG
SUAMI/ISTRI
ORANG TUA
ANAK
Pembayaran / Penjamin
Pilih Penjamin *
-- Pilih Penjamin --
BPJS
PASIEN UMUM
Nomor BPJS Kesehatan
Nomor KJS
Data Kunjungan
Poli Yang Dituju *
-- Pilih Poli --
POLI REHABILITASI MEDIK
POLI UROLOGI
FISIOTHERAPI
POLI GIGI UMUM
HEMODIALISA
POLI BEDAH SYARAF
POLI THT
POLI BEDAH UMUM
POLI PSIKIATRI
POLI JANTUNG
POLI ANAK
POLI KEBIDANAN
POLI GIGI SPESIALIS
POLI MATA
POLI KULIT DAN KELAMIN
POLI ORTHOPEDI
POLI ANASTESI
POLI PENYAKIT DALAM
POLI PARU
POLI SARAF
POLI PARU (TB)
POLI RADIOTHERAPHY
POLI GIGI SPESIALIS ORTHODONTY
POLI GIGI SPESIALIS ENDODONSI
POLI GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT
POLI GIGI SPESIALIS PEDODONTIS
POLI EDUKASI GIZI
POLI BEDAH ONKOLOGI
Dirujuk Dari *
Upload File
Scan / Foto Identitas (KTP atau Kartu Keluarga) *
JPG / PNG
Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Scan / Foto Kartu BPJS *
JPG / PNG
Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Scan / Foto Surat Rujukan BPJS *
JPG / PNG
Pastikan Nomor Rujukan dan Nomor Peserta BPJS Terlihat Jelas
Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Keterangan:
*
Wajib diisi
Simpan