Registrasi
Pasien Baru

Data Identitas Utama

Alamat KTP
Alamat Domisili

Data Identitas Penunjang
Penanggung Jawab Pasien (PJP)
Pembayaran / Penjamin
Data Kunjungan
Upload File
Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi

Keterangan:
* Wajib diisi