Pendaftaran Poli Infeksi Emerging
Pasien Baru

Data Registrasi
Data Identitas Utama
Penanggung Jawab Pasien (PJP)
Alamat KTP
Alamat Domisili
Data Identitas Penunjang
Data Skrining

Apakah Anda memiliki gejala di bawah ini

Hari

Apakah Anda bepergian ke luar negeri / kota selama 2 minggu terakhir

Apakah Anda kontak erat dengan pasien positif / diduga positif COVID-19 dalam 2 minggu terakhir?

Upload File
Max 4 MB. Jenis File: JPG / PNG / PDF. Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto / scan yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Max 4 MB. Jenis File: JPG / PNG / PDF. Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto / scan yang tidak jelas tidak akan diverifikasi

Keterangan: * Wajib diisi